채무 잔액 확인진술서(파산)

채무 잔액 확인진술서

채권자 : 성명 :

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채무자 : 성명 :

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채무자는 수차례에 걸쳐 채무확인서를 발급 요청하였으나, 채권자의 거부로 인하여 확인서를 발급받지 못하여 위 채무에 관하여 다음과 같이 존재하고 있음을 진술합니다.

1. 원금잔액 :

1. 이자잔액 :

1. 채무잔액 확인날짜 :

1. 채무발생일 :

2012. 3.   .

진술인 :            (인)